Стратегія реформування обласної лікарні є запровадження ефективного механізму перерозподілу державних коштів.
Так вважає Іван Камінський, який претендує на посаду головного лікаря населення обласної клінічної лікарні ім.О.Ф.Гербачевського Житомирської обласної ради.
Нагадаємо, зараз проходить конкурс на заміщення цієї вакантної посади.
Іван Камінський впевнений, що за кваліфікацією йому серед претендентів немає рівних.
Ось його аналіз і стратегія розвитку обласної лікарні:
“Аналіз діяльності закладу за 2009-2013 роки підтверджує неефективність функціонування закладу. Заклад працює не на повну потужність, є відділення, які не виконують план ліжко-дня, а ліжка цілодобового перебування хворих деколи виконують функцію ліжок денного стаціонару або ліжок для проведення переосвідчення хворих при направленні на МСЕК. Відділення та центри лікарні не виконують функцію високоспеціалізованої медичної послуги третинного рівня в повному обсязі (частина оперативних втручань, які повинні виконуватись в районних лікарнях). Крім того, на даний час, кожен другий житель області відмовляється від стаціонарного лікування в обласній лікарні, через неможливість сплатити з власної кишені за лікування. Це ненормально, коли в країні з безкоштовною медициною, яка гарантована Конституцією, половина населення не може собі її дозволити. І все через те, що обласна клінічна лікарня ім.О.Ф.Гербачевського Житомирської обласної ради неефективно витрачає кошти на медичну систему, створену ще за радянських часів. Після реформування обласної лікарні ці гроші мають максимально витрачатися на медичну послугу, що означає втілення принципу “гроші йдуть за пацієнтом”.
Обласна клінічна лікарня ім.О.Ф.Гербачевського Житомирської обласної ради сьогодні формально декларує, що забезпечує універсальний доступ до необмеженої безкоштовної медичної допомоги. Але фактично протягом багатьох років жителі Житомирської області, є незахищені від катастрофічно неефективного фінансування закладу. Так, витрати з обласного бюджету, незважаючи на щорічне значне збільшення призначень, покривають 57% від загального обсягу наданих лікарнею медичних послуг, а прямі затрати жителів області на придбання ліків та надання «подяки» лікарям становлять 43%. Так на утримання обласної лікарні за період 2009-2013 років затверджено та профінансовано 325 млн.515тис. 389грн., а орієнтовна сума, яка витрачена жителями області на придбання ліків та на «подяку» лікарям за останніх п’ять років становить 139 млн.
971 тис. 617грн. (визначено математичним методом). Це означає, що за медичну послугу жителі області змушені оплачувати значну частину коштів із власної кишені, а в середньому кожен лікар лікарні орієнтовно отримав «подяк» за рік не менше як на 71 тис. 420 грн.. Безумовно така інформація ріже очі, як колегам лікарям так і керівництву області.
У той же час, витрати лікувального закладу переважно скеровуються на захищені статті (заробітна плата та капітальні видатки, наприклад, складають 74% від загального обсягу витрат), майже не залишаючи місця для фактичного надання послуг і лікування хворих (закупівлі медикаментів та витратних матеріалів, оновлення матеріально-технічної бази). Так на оплату праці та нарахування на оплату праці за період 2009-2013 роки затверджено та профінансовано 219 млн. 066 тис. 752 грн., що становить 67.29% від затвердженого плану асигнувань та на оплату комунальних послуг та енергоносіїв використано 23 млн. 163 тис. 717 грн. – 7.12%.
Вражають неефективні заходи по енерго-модернізації закладу.Так, незважаючи на те, що в грудні 2011року введена в експлуатацію друга дахова котельна, загальною вартістю проекту в 4 млн. 015 тис. 751 грн., можливості економного витрачання планових асигнувань на оплату природного газу та забезпечення гарячою водою лікарні не відбулося. Так, витрати в 2009 році становили 3 млн. 553 тис. 474 грн., в 2010 році – 3 млн. 722 тис. 206 грн., в 2011 році – 4 млн. 730 тис. 165 грн., 2012 році – 5 млн. 391 тис. 022 грн., в 2013 році – 5 млн. 766 тис. 850 грн.. Оплата комунальних послуг та енергоносіїв на прикладі 2013 року у структурі вартості одного ліжко-дня в абсолютних цифрах становить 2.6 $, що в п’ять разів перевищує показник в ЄС та країнах Східної Європи.
Фінансування по КЕКВ-2220 «Медикаменти та перев’язувальні матеріали» – за період 2009-2013 роки становить 65 млн. 446 тис. 193 грн., що становило 20,1% від затверджених планів, але 55 млн. 260 тис. 380 грн. витрачено на придбання реактивів та розхідних матеріалів для лікування хворих на хронічну ниркову недостатність методом гемодіалізу та перитонеального діалізу. Щорічні витрати на ліки в установі становлять всього 3.25% від загальної суми призначень, і ця цифра стрімко зменшується. Так за 2009-2013 роки для придбання витратних матеріалів для кардіохірургічного центру використано 1 млн. 000тис. 000грн., для придбання медичних препаратів для надання невідкладної медичної допомоги – 1 млн. 845 тис. 938 грн., для придбання реагентів клініко-діагностичної лабораторії 3 млн. 007 тис. 017 грн., на придбання кисню для забезпечення оперативних втручань – 634 тис. 657 грн., для придбання медичного інструментарію, перев’язувальних матеріалів, дезінфікуючих засобів, плівки, рукавичок, медичної марлі – 3 млн. 050 тис. 685грн.. На прикладі фінансування по КЕКВ-2220 «Медикаменти та перев’язувальні матеріали» за період 2009-2013 років у структурі вартості одного ліжко-дня в абсолютних цифрах становить (1 млн. 845 тис. 938 грн.:5:340:825= 1.32 грн.) 1.32 грн. на 1 ліжко-день, що в чотири – п’ять разів менше ніж по лікувально-профілактичних закладах районів області. І тому не дивує показник орієнтовних витрат жителів області на медикаменти за період 2009-2013 роки з власної кишені на стаціонарне лікування в закладі, що становить 8 млн. 009 тис.000 грн. (підтвердженням є реалізація медикаментів через мережу приватних аптек, що територіально розміщені в приміщеннях та будівлях лікарні).
Не краща динаміка спостерігається і у питаннях харчування хворих за період 2009-2013 років. Так на продукти харчування за період 2009-2013 років затверджено та використано 6 млн. 372 тис. 997 грн., а саме 2009 рік – 1 млн. 400 тис. 000 грн. (5.1грн. на 1ліжко-день), 2010 рік – 1 млн. 466 тис. 999 грн. (4.84грн. на 1 ліжко-день), 2011 рік – 1 млн. 466 тис. 999 грн. (4.84грн. на 1 ліжко-день), 2012 рік – 889 тис. 994 грн. (2.82грн. на 1 ліжко-день), 2013 рік – 1 млн. 149 тис. 005 грн. (3.1грн. на 1 ліжко-день), що в три-чотири рази менше ніж по лікувально-профілактичних закладах районів області.
З року в рік спостерігається тенденція до збільшення фінансування на покращення матеріально- технічної бази лікарні. Так, витрати в 2009 році становили 813 тис. 222 грн., в 2010 році – 1 млн. 415 тис. 000 грн., в 2011 році – 260 тис. 773 грн., 2012 році – 5 млн. 342 тис. 975 грн., в 2013 році – 7 млн. 218 тис. 380 грн.. Фахівцям відомо, що лікарня для хворого розпочинається із приймального відділення, відділень невідкладних станів, клініко-діагностичної лабораторії та реанімаційного відділення. Але на жаль кожен із наведених структурних підрозділів лікарні не відповідає табелю оснащення. В той же час виконання лабораторних аналізів для хворих здійснюється приватними лабораторіями-партнерами клініки «Медібор», мережею лабораторій «Сінево / Synevo», «Малікс-Мєд», МЛ «ДІЛА», медичним центром «Асклепій» за власні кошти пацієнтів по причині відсутності в лікарні сучасних автоматичних імуно-ферментних та біохімічних аналізаторів. МРТ та КТ дослідження проводяться приватними клініками «Експерт» та «Аксклепій». Професійно це називається «матрешка», або бізнес в бюджеті (мені не відомо в якій із Європейських країн на території державного суб’єкта господарювання існує суб’єкт приватної форми власності, тим паче коли власники медичного закладу приватної форми власності мають пряме відношення до керівників медичних установ державної або комунальної форми власності). І не дивно, що при такій формі держано-приватного партнерства витрати з кишені жителів області просто важко уявити.
Медична установа стикається також з іншими обмеженнями. Її фінансування здійснюється за конкретною нормою/формулою, здебільшого на основі кількості лікарів поліклініки та кількості ліжок стаціонару. Формула переважно призначена для підтримки status quo з певною додатковою підтримкою за рахунок неофіційних благодійних “тіньових” платежів. Крім того, бюджети “розписані” відповідно до жорсткої економічної класифікації. Медична установа не має свободи переміщати кошти з однієї лінії бюджету до іншої, або асигнувати ресурси на діяльність, що підтримує надання конкретних послуг (наприклад, пріоритети персоналу порівняно з комунальними послугами, або устаткування в порівнянні з витратними матеріалами), а неефективна структура управління тільки погіршує ситуацію.
Особливості реформування обласної клінічної лікарні ім. О.Ф.Гербачевського Житомирської обласної ради та поняття генерального плану розвитку лікарні.
Особливістю реформування лікарні є автономізація медичного закладу, зміна структури закладу з послідуючою її інформатизацією та ефективна тепломодернізація закладу, що дозволить зменшити тягар з оплати комунальних послуг та допоможе залучити інвестиції в лікарню шляхом переходу окремо взятих центрів на плані послуги, а також у природний спосіб привести кількість ліжок в лікарні у відповідність з реальними потребами людей в спеціалізованій допомозі. Вивільнені бюджетні кошти пропонується використати для розширення доступу до безкоштовних медичних послуг. Необхідно надати лікарні більшої автономності, вона сама зможе вирішувати, які відділення в них більше завантажені та потребують додаткового фінансування, а які взагалі можна закрити. Це саме стосується і оплати праці. Більш кваліфіковані лікарі зможуть отримувати більшу зарплатню, тоді як ті, до яких не стоїть черга пацієнтів – ні. Таким чином структура лікарні та кількість лікарів будуть приведені у відповідність до реальних потреб людей та наближення закладу до європейських нормативів.
Вузькопрофільні відділення закладу повинні бути об’єднані в багатофункціональні спеціалізовані центри. Передбачається створення Генерального плану реформування лікарні (ймовірно, він буде підготовлений на підставі результатів робочої групи з числа провідних спеціалістів лікарні та ДОЗ). План має враховувати наявні ресурси та включати пропозиції щодо оптимізації відділень, ліжкового фонду та структури закладу. Одним з важливих кроків в проекті Генерального плану розвитку лікарені є оптимізація відділень медичного закладу та корінна зміна адміністративно-штатної структури закладу.
Житомирська обласна клінічна лікарня ім. О.Ф. Гербачевського – повинна бути одним із найпотужніших, найвідоміших лікувально-профілактичних закладів не тільки в області, але й у державі, так як історія лікарні бере початок ще з грудня 1895 року, вона повинна стати центром надання тільки спеціалізованої висококваліфікованої медичної допомоги населенню Житомирщини, а не виконувати функцію лікарні з планового лікування хворих.
В 2014 році створена Громадська Рада при Житомирській обласній клінічній лікарні ім. О.Ф. Гербачевського та є постійно діючим колегіальним виборним громадським консультативно-дорадчим і наглядово-експертним органом, утвореним для забезпечення дієвої участі громадян в управлінні державними справами, співпраці між Житомирською обласною клінічною лікарнею ім. О.Ф. Гербачевського та інститутами громадянського суспільства на засадах доброго партнерства, здійснення громадського контролю за діяльністю лікарні, врахування громадської думки під час формування та реалізації державної політики у сфері охорони здоров’я області. Але активна частина колективу та громадськість області відсторонена від участі в життєдіяльності лікарні та прийнятті важливих рішень, особливо тих що можуть привести до конфліктів та трудових спорів, а саме головне приводять до непорозумінь у громади.
Реформування системи управління закладом та стратегічно важливі напрямки реформування.
1. Створити Центр з реформування закладу з провідних фахівців ДОЗ, лікарні та максимально залучити до його функціонування представників громадянського суспільства.
2. В контексті реформування закладу передбачити перехід до державно-громадської моделі управління в обласній клінічній лікарні, зокрема: підвищення ефективності наглядової громадської ради при закладі охорони здоров’я та запровадження лікарського самоврядування для контролю за використанням фінансових призначень.
3. Забезпечити реалізацію принципу вільного вибору пацієнтами лікаря та створити рівні права для усіх пацієнтів області шляхом запровадження електронної амбулаторної картки пацієнта, комп’ютеризації реєстратури поліклініки, що забезпечить електронний запис пацієнтів на амбулаторний прийом, створення єдиної електронної системи консультативних висновків спеціалістів та забезпечення електронного реєстру витягів цілодобового перебування пацієнтів.
4. Реорганізувати структуру закладу, в першу чергу адміністративно-господарську складову закладу, відповідно до європейських норм та принципів. Кількість штатних одиниць по закладу кількісно повинна бути наближена до кількості ліжок в закладі, відсоток іншого обслуговуючого персоналу разом із адміністративно-господарським персоналом не повинен перевищувати 8% від загальної чисельності в закладі. Найбільш оптимальна кількість ліжок в закладі не повинна перевищувати 650 (кількість населення області – 1 млн. 269 тис. 431 особа, у країнах Європи такий показник становить 50 – 55 ліжок на 10 тис. населення, і більшість із них це ліжка стаціонарів лікарень інтенсивного лікування, що надають вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу). Терміново привести у відповідність співвідношення молодших спеціалістів із медичною освітою до лікарів (у країнах ЄС дане співвідношення становить 1.9 : 1).
5. Провести якісну інвентаризацію, паспортизацію закладу, створити електронні реєстри: медичних працівників, медичних препаратів, які першочергово необхідні для діяльності закладу, медичного обладнання під оновлену структуру закладу.
6. Забезпечити виконання медичних протоколів у відповідність до міжнародних вимог та стандартів медичної допомоги (клінічних протоколів), забезпечити їх систематичний перегляд згідно наказів ДОЗ.
7. Створити умови для вільного доступу, через систему інтернет, постачальникам послуг усіх форм власності на ринок закладу та запровадження чітких вимог та умов до постачальників всіх форм власності (особливо при укладанні довгострокових договорів, які не попадають під тендерні процедури).
8. Запровадити нову систему контролю якості медичної допомоги для закладу, через публічне обговорення та створення Асоціації для контролю за впровадженням та дотриманням клінічних протоколів та захисту прав пацієнтів шляхом залучення громадських організацій (об’єднання пацієнтів, професійних медичних організацій, медичних працівників) до оцінки якості медичної допомоги.
9. Включити в структуру лікарні найбільш важливі структурні підрозділи та відділення обласного медичного центру здоров’я та спортивної медицини Житомирської обласної ради та Житомирського обласного стоматологічного медичного об’єднання Житомирської обласної ради з послідуючим розміщенням в будівлях та приміщеннях обласної лікарні (дані заклади дублюють медичні послуги в області).
10. Максимально позбавити заклад невластивих йому функцій (державні закупівлі медикаментів) шляхом надання даної функції обласній базі постачання.
11. Створення дієвого координаційного центру трансплантації органів, тканин і клітин, визначення його повноважень для здійснення ефективної координації і контролю за роботою відділення гемодіалізу та створення єдиної інформаційної системи трансплантації.
12. Розробити обласну комплексну медичну програму по забезпеченню лікування хворих області на принципах державно-приватного партнерства та затвердити їх рішенням обласної ради.
13. Відкрити реабілітаційний центр для учасників АТО в обласній клінічній лікарні ім.О.Ф.Гербачевського.
14. Відкрити відділення для надання медичної допомоги хворим, постраждалим від наслідків на Чорнобильській АЕС.
15. Впровадити інноваційні технології (шляхом вивільнення фінансового ресурсу внаслідок проведених реформ).
Стан матеріально-технічної бази лікарні регламентований наказом Міністерства охорони здоров’я України від 03.11.2008 № 631, що передбачає Примірний табель оснащення медичним обладнанням та виробами медичного призначення обласної лікарні.
Оновлення матеріально-технічної бази лікарні передбачає:
✔ Придбати медичне обладнання для централізованої клініко-діагностичної лабораторії (аналізатори біохімічні, гематологічні, імуноферментні, бактеріологічні; коагулометри).
✔ Придбати медичне обладнання для відділення інтенсивної терапії для забезпечення медичного супроводу післяопераційних хворих.
✔ Придбати ендоскопічне обладнання для ендоскопічного відділення.
✔ Придбати ендоскопічне медичне обладнання для ЛОР центру для впровадження в медичну практику лікарні ендоскопічні малоінвазивні методи лікування та для застосування їх в отоларингологічній службі.
✔ Придбати електронно-оптичну апаратуру (ЕОП) для відділення нейрохірургії, відділення кістково-гнійної хірургії та ортопедичного центру для покращення надання медичної допомоги хворим хірургічного профілю.
✔ Придбати апарат УЗД та впровадити в медичну практику застосування методів екстракорпоральної детоксикації (ультра-гемофільтрація) в відділенні анестезіології та інтенсивної терапії, для покращення процесу лікування хірургічних хворих.
✔ Придбати інформаційні програми «Стаціонар», «Поліклініка», та створити комп’ютерну мережу в закладі для запровадження автоматизованої обробки інформації медичної статистики.
✔ Провести капітальний ремонт корпусів (утеплення стін зовні, утеплення покрівлі, сантехнічні роботи, ремонт електропроводки).
Одна з головних стратегій, яка запропонована даним Генеральним планом розвитку є перехід до бюджетно-страхової моделі фінансування та одним з етапів запровадження зальнообов’язкового державного соціального медичного страхування – де обласна лікарня виконує функцію основного в області постачальника високоспеціалізованих медичних послуг використовуючи найсучасніші технології. Кінцева мета – комунальне підприємство обласної ради з довгостроковим мораторієм на приватизацію.