До проблеми ефективного ведення пацієнтів з тромбоемболією легеневої артерії в даний час прикута увага широкого кола фахівців – терапевтів і кардіологів, що зазнають труднощів в діагностиці цього стану, онкологів і травматологів, що стоять перед вибором оптимальної схеми профілактики венозних і артеріальних тромбозів, реаніматологів та серцево-судинних хірургів , які обгрунтовують способи реканализації легеневих артерій, фахівці doctora.ua/clinics/c-adonis, що завжди допоможуть.
Важка задача
У серпні 2014 р були оновлені рекомендації Європейського товариства кардіологів, присвячені діагностиці, лікуванню і профілактиці тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Питання можливості практичного використання даного документа в реальній клінічній практиці в Росії відкрито. Це пов’язано перш за все з тим, що пацієнти з ТЕЛА надходять в різні по оснащеності установи і не у всіх клініках є набір ефективних способів діагностики.
Крім цього, діагностика ТЕЛА – важке завдання для практикуючих лікарів, оскільки її клінічна картина не має строго патогномонічних симптомів і часто пов’язується із загостренням основного захворювання (онкопатології, ішемічної хвороби серця, бронхіальної астми). Трапляється також, що лікарі, навіть при наявності характерних симптомів цього захворювання, просто забувають про дану патологію …
На тлі «повного здоров’я»
Пацієнт К., 36 років, освіта середня спеціальна, основна професія водій-бульдозерист, проживає в Кемеровській області, в двох годинах їзди від столиці Кузбасу.
З огляду на специфіку професії, кожен робочий день пацієнта починався з лікарського огляду та отримання допуску до роботи. Результати передрейсового огляду були завжди однозначні – «Здоров. Працювати може ». Пацієнт відзначає, що раніше не мав приводів звертатися в лікарню – завжди вважав себе абсолютно здоровим, не докладаючи для цього ніяких зусиль. Однак наш пацієнт вів звичний для себе «нездоровий» спосіб життя. Протягом усього робочого тижня – абсолютна відсутність фізичної активності – 12-годинний робочий день проводив в положенні сидячи, а вдома – диван, телевізор і пиво, яке вживав щодня не менше 500 мл. Курить пацієнт з 17 років, має зайву вагу, індекс маси тіла – 32 кг / м2.
На тлі «повного» здоров’я, в один із звичайних робочих днів, по дорозі додому у пацієнта з’явилася раптовий різкий біль в грудях, відчуття браку повітря, прискорене дихання, серцебиття, потемніння в очах і короткочасна втрата свідомості. Коли пацієнт опритомнів, у нього зберігалися біль в грудях, виражена слабкість, задишка, але, незважаючи на це, він самостійно дійшов до будинку і викликав бригаду швидкої медичної допомоги. Швидка допомога екстрено доставила пацієнта в Центральну районну лікарню (ЦРЛ). При надходженні в приймальне відділення ЦРЛ стан пацієнта вже дещо поліпшилася, але зберігалися слабкість, пітливість, серцебиття і задишка. Пацієнт був оглянутий черговим лікарем, записана електрокардіограма (ЕКГ), за результатами чого не було виявлено значущих змін: артеріальний тиск 120 та 80 мм рт.ст., ЕКГ – без патології, а зберігаються скарги на тахікардію і задишку були розцінені черговим лікарем як ознаки перевтоми. Молодий вік пацієнта, відсутність значущих відхилень при об’єктивному огляді та ЕКГ змусили лікаря засумніватися в наявність серйозних проблем зі здоров’ям і відправити пацієнта додому без будь-яких рекомендацій.
Повернувшись додому, пацієнт зазначив, що до вищеописаних скарг приєдналися ще такі симптоми, як почуття страху і тривоги, гіпертермія до 38 ° С, що змусило його викликати таксі і самостійно звернутися в Кузбаський кардіологічний центр (ККЦ).
У приймальному відділенні ККЦ на підставі скарг, анамнезу була проведена оцінка «дотестове» ймовірності легеневої емболії (ЛЕ). За повної версії алгоритму Wells виявлено проміжний ризик клінічної ймовірності ЛЕ – 4,5 бала, а за шкалою Geneva було визначено проміжний ризик – 5 балів, в зв’язку з чим пацієнт був госпіталізований в екстреному порядку з попереднім діагнозом: «тромбоемболія легеневої артерії». Результати негайно проведених обстежень підтвердили цей діагноз. За даними мультіспіральной комп’ютерної томографії ангіопульмонографіі були виявлені ознаки субмассівной двосторонньої ТЕЛА. Результати трансторакальной ехокардіографії дозволили виявити ознаки гострої легеневої гіпертензії (систолічний тиск в легеневій артерії – 45 мм рт. Ст., При системному АТ 90/50 мм рт. Ст.) І дисфункції правого шлуночка. За допомогою ЕКГ була зареєстрована синусова тахікардія 115 в хвилину, неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, хоча класичні ознаки ТЕЛА (S1 – Q3) при цьому були відсутні. В ході рентгенографії легких був зареєстрований застій по малому колу кровообігу 1 ступеня, розширення меж серця. В загальному аналізі крові виявлено лейкоцитоз до 23,2 х 1012 / л.
Таким чином, з урахуванням отриманих даних стало зрозуміло, що пацієнтові необхідно проведення первинної реперфузии. Питання, який метод реперфузії вибрати – тромболізис, хірургічну емболектомія або чрескожную катетерного емболектомія, вирішується мультидисциплінарної командою в складі кардіолога, серцево-судинного і інтервенційного хірургів з урахуванням сучасних рекомендацій. Так, у пацієнтів з ЛЕ високого ризику з гіпотонією або шоком показаний тромболізис (клас / рівень доказовості I / B). Такий вибір і був зроблений в даному клінічному випадку. Через 8 годин від початку захворювання пацієнт був доставлений у відділення реанімації та інтенсивної терапії ККЦ, де йому виконали інфузійну тромболітичної терапії стрептокіназою за прискореною схемою – 1,5 млн МО протягом 2 годин, а також була призначена антибактеріальна терапія в зв’язку з наявністю гіпертермії і лейкоцитозу. Стан пацієнта стабілізувався через добу: зменшилася слабкість і задишка, припинилися скарги на серцебиття, нормалізувалися температура і артеріальний тиск. Для подальшого лікування він був переведений у відділення невідкладної кардіології.